【入力フォーム】入会申し込み(個人・学生会員)変更案

*個人情報保護:頂いた情報は厳重に管理し他の用途に使用することは一切ありません。

会員区分:必須
色弱当事者区分:必須
お名前:必須
お名前(フリガナ):必須
郵便番号:必須 -
現住所:必須
電話番号:必須 - -
メールアドレス:必須
LINEアプリの使用の有無:必須
(情報提供をLINEにて行います)
職業または所属:
協力できること・伝えたいこと:
当会のホームページで会員氏名または団体企業名を公表することについて:必須
入会後に会員証をお送りします。上記以外の住所に送付を希望される場合は、以下にご記入ください。 (上記の住所に郵送希望の方はご記入不要です)
会員証郵送先の郵便番号: -
会員証郵送先の住所:
入会お申し込みありがとうございます。
会費納入をもって入会とさせていただきます。
下記の口座のいずれかに年会費をお振込みください。
振込先: ・三菱UFJ銀行 猪子石(イノコイシ)支店 店番683
 普通預金口座0070874
 ヒトニヤサシイイロヅカイヲススメルカイ トミナガサカエ
・ゆうちょ銀行 振替口座00880-7-136917
 ヒトニヤサシイイロヅカイヲススメルカイ
振込予定日:必須
振込口座:必須
振込金額:必須
(10月1日~翌3月31日に入会の場合は、個人1,000円 学生500円)
確認事項: 以下をよく読み、各項目行頭の□にチェックを入れてください。必須



会費納入が確認でき次第会員証を郵送いたします。


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